비급여 의료이용량 따라 보험료 최대 4배
의료비 누수 주범 ‘도수치료’ 보장 제한
7월부터 비급여 항목 의료를 많이 받으면 보험료가 최대 4배 오르는 ‘4세대 실손보험’ 이 도입된다. 또 급여 항목 가운데 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부질환 등의 보장이 확대된다.
금융감독원은 이런 내용의 실손보험 개편방안을 담은 표준약관(보험업 감독업무 시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다.
현행 3세대 실손보험은 급여·비급여를 통합한 기본형과, 도수치료 등 비급여 3개 특약으로 구성된 상품구조다. 4세대부터는 급여를 주계약으로, 비급여 항목을 특약으로 분리한다.
비급여는 의료 이용량에 따라 보험료 할인·할증 구간이 5단계로 나뉜다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료 대비 5% 내외 할인하고(1단계), 0원 초과 100만 원 미만이면 할인·할증 없이 보험료를 유지(2단계)한다.
직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 100만 원 이상~150만 원 미만이면 할증 100%(3단계), 150만 원 이상~300만 원 미만이면 할증 200%(4단계), 300만 원 이상이면 할증 300%다.
비급여에서 의료비 누수가 가장 많다고 지적된 도수치료의 보장 범위를 제한한다. 매 10회 실시마다 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 추가 보장하고, 연간 최대 50회까지만 보험 청구를 할 수 있다. 비타민 주사, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령에 의해 신고·허가된 사항에 따라 투여한 경우만 보장한다.
급여 부분에서는 보장 대상을 넓힌다. 습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다.
임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대한다. 또 여드름 등 피부질환 가운데 심한 농양 발생으로 치료 필요성이 인정되는 경우 보장을 확대한다.
이밖에 과잉 의료 방지를 위해 자기부담률도 상향한다. 10% 또는 20%인 급여 항목은 20%로, 20% 내지 30%인 비급여 항목은 30%로 일괄 변경한다.
금감원은 4세대 실손보험 표준약관이 적용되면 보험료가 현행 3세대 실손보험 대비 약 10% 줄어들 것으로 전망했다. 금감원은 이 같은 보험업 감독업무 시행세칙 개정안을 누리집을 통해 예고하고 7월 1일부터 시행할 방침이다.
