재밌는 보험 이야기 치아파절도 골절진단비 받을 수 있을까? 치과에서 치아가 부러졌다고 진단받았는데, 이게 보험사에선 ‘골절’로 인정될까요? 생각보다 많은 분들이 모르고 지나치는 보험 청구 포인트입니다.
며칠 전, 제 조카가 자전거 타다가 넘어졌는데 앞니가 반쪽이 깨졌더라고요. 덜컥 놀라 치과로 달려갔죠. 그런데 의사 선생님이 진단서에 ‘치아파절(S02.5)’이라고 써주셨고, 그걸 보면서 문득 궁금해졌습니다. ‘이거 보험금 나올까?’ 보험사에 골절진단비 청구해도 되는 건지, 혹시 치아는 제외되는 건 아닌지 말이죠. 그래서 하나하나 파보았습니다. 비슷한 상황이 생길 수 있는 분들께 꼭 도움이 될 것 같아요.
재밌는 보험 이야기 치아파절도 골절진단비 받을 수 있을까?
치아파절은 정말 골절일까?
치아는 단순히 이빨이 아닙니다. 해부학적으로 보면 치아는 법랑질(enamel), 상아질(dentin), 치수(pulp) 등 여러 층으로 구성된 골성 조직입니다. 따라서 외부 충격 등으로 인한 파절은 의학적으로도 ‘골절’로 간주될 수 있어요. 치과에서는 이를 ‘치아파절’이라고 표현하지만, 보험에서는 ‘골절 진단비’로 청구가 가능한 경우가 많습니다. 전제는 명확한 진단명과 영상자료가 뒷받침되어야 한다는 점이에요.
치아파절 질병코드의 의미
보험금 청구의 성패는 질병코드에 달렸다고 해도 과언이 아닙니다. 치아파절에 해당하는 대표 질병코드들은 아래와 같습니다.
| 코드 | 질병명 | 설명 |
|---|---|---|
| S02.5 | 치아 골절 | 외부 충격 등으로 인한 치아 파절 |
| S02.6 | 하악골 골절 | 턱뼈 하부(아래턱) 골절 |
| S02.4 | 상악골 골절 | 턱뼈 상부(윗턱) 골절 |
골절진단비, 보험사 지급 조건
골절진단비를 받으려면 단순히 치아가 깨졌다는 사실만으로는 부족합니다. 다음 조건을 반드시 충족해야 합니다:
- 정확한 진단서 발급: 반드시 ‘골절(fracture)’이라는 표현이 포함되어야 함
- 영상자료 확인: X-ray, CT 등으로 골절 여부 명확히 입증
- 사고 발생의 외상성: 충격, 낙상 등 외부 사고여야 인정
실제 사례로 보는 지급 사례
말로만 듣는 것보다, 실제 사례를 보면 더 명확하게 이해됩니다. 아래는 보험사에서 지급이 확정된 사례 두 가지입니다.
| 사례 | 내용 |
|---|---|
| 초등학생 자전거 사고 | 앞니 깨짐 → S02.5 진단서 발급 → 골절진단비 10만 원 + 통원비 수령 |
| 성인 교통사고 | 치아 2개 부러지고 턱까지 손상 → S02.5 + S02.6 동시 진단 → 두 항목 보험금 각각 수령 |
청구 절차와 필요한 서류
치아파절로 골절진단비를 청구하려면, 단계별로 정확히 준비해야 합니다. 서류 누락 시 심사 지연은 물론, 거절될 수도 있으니까요.
- 치과 진료 후, S02.5 진단서 발급 요청
- 치료확인서 또는 진료차트 사본 준비
- X-ray 또는 CT 등 영상자료 확보
- 사고 경위서 작성 (넘어짐, 부딪힘 등 구체적으로)
- 보험금 청구서 + 신분증 사본 제출
- 보험사 모바일앱 또는 지점에 접수
치아파절 청구 시 유의할 점
치아파절 관련 보험 청구는 약간 까다롭기 때문에, 특히 아래 항목들을 꼭 체크하세요.
- 진단명에 ‘치아손상’이 아닌 ‘치아골절’로 정확히 표기
- 보험 약관 내 ‘치아파절 제외’ 조항 유무 확인
- 턱골절과 중복 청구 가능성 여부 확인
치과에서 S02.5(치아골절)로 진단서를 발급받으면 가능성이 있습니다. 단, ‘치아손상’만 표기되면 거절될 수 있습니다.
아니요, X-ray나 CT 같은 영상 자료도 함께 제출하는 것이 좋습니다. 보험사는 시각적 증거를 중요하게 봅니다.
네, 치아와 턱은 각각 별개의 뼈로 취급되어 중복 청구가 가능합니다. 단, 각각의 진단명이 분리되어 있어야 합니다.
해당되지 않습니다. 골절진단비는 외부 충격에 의한 외상성 파절에만 적용됩니다.
아닙니다. 일부 보험사는 약관상 ‘치아 제외’라는 조항이 있으니 약관을 꼭 확인하세요.
보통 3~7일 이내에 결과가 나옵니다. 다만 서류 미비 시 더 오래 걸릴 수 있습니다.
치아파절, 단순히 치아 문제로만 생각하면 손해예요. 진단명과 질병코드, 그리고 보험 약관만 잘 챙기면 정당한 권리로 골절진단비를 받을 수 있습니다. 제 주변에서도 이 사실을 몰라서 청구를 못한 분들이 꽤 많았거든요. 혹시나 비슷한 상황이 생긴다면, 이 글을 기억해 주세요. 또 다른 궁금한 보험 관련 이슈가 있다면 댓글로 편하게 남겨주세요. 여러분의 실제 경험담도 언제나 환영입니다!
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